Fac-simile autocertificazione
SU CARTA INTESTATA DEL PROFESSIONISTA 

Ai sensi dell'art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 

Il/La sottoscritt... ...................................................... nat... il ................ a ........................................., codice fiscale ....................................... residente in ................................................. via …………………..............., n. .............
consapevole delle implicazioni penali previste dall'art. 76 del DPR. n. 445/00 e delle conseguenze di cui all'art. 21 della legge n. 241/90 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell'art. 3 del DPR n. 300/92 e degli artt.46 e 47 del citato DPR n. 445/2000
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
•	di non aver riportato condanne, anche non definitive, o sentenze emesse ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale per reati finanziari;
•	di non aver procedimenti penali pendenti nella fase del giudizio per reati finanziari;
•	di non aver commesso violazioni gravi e ripetute, per loro natura ed entità, alle disposizioni in materia contributiva e tributaria;
•	di non trovarsi in una delle condizioni previste dall'art. 15, co.1, della legge 19 marzo 1990, n. 55, come sostituito dall'art. 1 della legge 18 gennaio 1992, n. 16;
•	di non aver fatto parte di società per le quali è stato emesso un provvedimento di revoca ai sensi dell'articolo 39, comma 4, del decreto legislativo 9 luglio 1997, n. 241, nei cinque anni precedenti;
•	che non sussistono provvedimenti di sospensione e/o cancellazione dall'Ordine dei ..................................................................................... di ……………..….;
•	di effettuare la trasmissione telematica, mediante una delle seguenti modalità:
□	in proprio mediante l’apposita abilitazione rilasciata dall’Agenzia delle entrate;
□	tramite una società di servizi di cui uno o più professionisti posseggono la maggioranza assoluta del capitale sociale (come specificato nell’apposita comunicazione ai sensi dell’ art.21 del DM 164/1999);
□	tramite l’associazione cui lo stesso appartiene (i cui dati sono specificati nell’apposita comunicazione ai sensi dell’ art.21 del DM 164/1999) ai sensi di quanto previsto al punto 3.1.1 della Circolare 21/E del 4 maggio 2009;
□	quale professionista dipendente di una società di servizi le cui azioni o quote sono possedute per più della metà del capitale sociale da associazioni sindacali di categoria tra imprenditori di cui all’articolo 32, comma 1, lettere a), b) e c) del decreto legislativo 9 luglio 1997, n. 241, ovvero, nella misura del cento per cento, da società di servizi partecipate per più della metà dalle predette associazioni;
□	quale professionista dipendente di una società cooperativa o società consortile cooperativa i cui aderenti siano, per più della metà, soci delle predette associazioni sindacali di categoria tra imprenditori di cui all’articolo 32, comma 1, lettere a), b) e c) del decreto legislativo 9 luglio 1997, n. 241, ai sensi dell’articolo 2, comma 1, lettera a), del decreto 18 febbraio 1999;
□	quale professionista dipendente di un consorzio o società consortile di cui, rispettivamente, agli articoli 2602 e 2615-ter del codice civile, i cui aderenti siano, in misura superiore alla metà, associazioni sindacali di categoria tra imprenditori di cui all’articolo 32, comma 1, lettere a), b) e c), del decreto legislativo 9 luglio 1997, n. 241 e soci delle predette associazioni, ai sensi dell’articolo 2, comma 1, lettera b), del decreto 18 febbraio 1999).
•	
che ha optato per 
•	l’apposizione del visto di conformità sulle dichiarazioni 730, e ha verificato che la polizza preveda esplicita copertura del rischio, relativo al rilascio di visto infedele, previsto dall’articolo 39 del decreto legislativo n. 241 del 1997 (barrare in caso di scelta)

In allegato
•	copia documento di identità n. …....…… rilasciato da ….....……………………… valido fino a  ………...…..
….....……….., lì ………………
In fede
Il Professionista
....................................